Endometrios och infertilitet: hantering av patienter utifrån evidensbaserad medicin. Endometrios Akademiker vid Ryska vetenskapsakademin, professor, doktor i medicinska vetenskaper Ozolinya Lyudmila Anatolyevna presentationsplan Ablation eller excision av endometrioida heterotopier

Men vi måste omedelbart varna för faran med att förvandla endometrios till "soptunnan" för en hastig och slarvig diagnostisk sökning.

= Hormonberoende sjukdom, utvecklas mot bakgrund av en kränkning av immunhomeostas och kännetecknas av spridningen av vävnad identisk i struktur och funktion med endometrium utanför gränserna för den normala platsen för livmoderslemhinnan = Karaktäriserad av utseendet av endometrioid heterotopier i myometriet Endometrios

Klassificering av endometrios Genital - lokaliserad i de inre och yttre könsorganen Extern - slidan, vaginal del av livmoderhalsen, retrocervikalt område, äggledare, äggstockar Inre - livmoderns kropp, livmoderns näsa, mellanliggande delar av rören (70- 90 % av all endometrios i könsorganen) Extragenital – endometrioid implantation i andra organ och system

Genital endometrios En av de vanligaste sjukdomarna i reproduktiv ålder På 3:e plats efter myom och inflammatoriska sjukdomar

7-50 % av kvinnorna i den barnafödande perioden beror på: - ålder, - ras, - geografiskt område, - socioekonomisk status, - tillståndet i hypotalamus-ovarie-livmodersystemet, - 28% efter laparotomier, oftare efter 38 år, antalet sjukdomar har ökat nyligen i åldern 14 till 24 år Genital endometrios

Ofta felaktigt opererad för: - blindtarmsinflammation, - adhesiv sjukdom, - tarmobstruktion, - utomkvedshavandeskap, - ovarieapopleksi, förbehåll för återfall under klimakteriet Genital endometrios

Genital endometrios Genom lokalisering, oftast i: 1. livmoder 2. äggstockar 3. retrocervikalt utrymme 4. kombinerade former 5. retrovaginalt utrymme 6. cervix

Genital endometrios Efter form: 1. diffus 2. fokal 3. nodulär Adenomyos = fokal och nodulär form av intern endometrios Efter prevalensgrad: 1, 2, 3, grader

Teorier om ursprung 1. Embryonal utveckling - från resterna av Wolffian kroppar eller förskjutna områden av embryonal vävnad, från vilka könsorganen utvecklas, i synnerhet endometriet bekräftas genom detektering av aktiva endometriosceller vid 11-12 års ålder och kombinationen av "E" med anomalier i könsorganen, IVS, mag-tarmkanalen

Teorier om ursprung 2. Endometrial - från element av endometrium, förskjuten till tjockleken av myometrium, äggstockar, rör och utanför reproduktionsapparaten på grund av: - hormonell obalans, - kirurgiska ingrepp (abort, diagnostisk curettage, kejsarsnitt, enucleation av myom) - mekaniskt eller genom elektrisk ström av blod och lymfa

Teorier om ursprung 3. Metaplastisk - som ett resultat av: - metaplasi av det embryonala bukhinnan eller det coelomiska epitelet, - omvandling till endometrioidliknande vävnad: lymfkörtelendotel, pleuralt mesotel, epitel av hudtubuli och andra vävnader

Egenskaper hos endometrios Förmågan att infiltrera tillväxt med penetration i omgivande vävnader och deras förstörelse: - in i tarmväggen, - urinblåsan, - urinledaren, - bukhinnan, - benvävnad

Egenskaper för endometrios Möjlighet till metastasering via lymfa eller hematogen väg - foci av "E" i lymfkörtlarna, - i ansiktet, - i ögonen, - ärr på huden, - bröstkörtlar, - subkutant fett, - bröst, lungor

Begrepp om den biologiska essensen av endometrios Sann neoplasma Borderlinesjukdom (mellan hyperplasi och tumör) Tumörliknande dyshormonell proliferation som kan orsaka malignitet

Skillnader mellan endometrios och en sann tumör Det finns ingen uttalad cellulär atypi Det finns ingen förmåga till autonom oavbruten tillväxt Beror på menstruationsfunktion

Klinik för endometrios Ökad storlek på livmodern Smärta av varierande intensitet under menstruationen (smärtans karaktär beror på lokaliseringen av "E"-lesionerna) Blödning Perimenstruell knappa flytningar Infertilitet Frekvent kombination med myom

Ultraljudsteknik Informativitet 40-86% TAUS - 45-56% TVUS - informationsinnehåll - 83% Dopplerografi är informativ: - för myom - 90%, - sarkom - 100%, - adenomyos - 9%, Vmax > 23 cm/s - x- på och för myom, R I > 0,43, skiljer sig från malign bildning - R I< 0, 43 (пороговое значения)

Ultraljudsteknik CDC - känslighet 100%, specificitet - 83%, noggrannhet 96% 1:a graden - 20% 2:a graden - 68% 3:e graden - 88% Nodal - 41-77%

Tillförlitligheten av ultraljudsdiagnostik beror på: Obligatorisk användning av TVUS i cykelns andra fas från 18 till 25 dagar (flera dagar innan cykelns början) Dynamisk observation i olika faser av cykeln i närvaro av kliniska symtom och frånvaro av ultraljudstecken Bedömning av endometriums basala lager

Karakteristiska ultraljudssymtom av intern endometrios (diffus form) Förstoring av livmodern (> anteroposterior storlek) Asymmetri i tjockleken på livmoderväggarna Utseende i myometriet av områden - cellulära inneslutningar av ökad ekogenicitet Förekomst av små (2-6 mm) runda eko inneslutningar Tvärränder av myometrium Jagade eller urkärnade konturer basala lagret

Intern endometrios Fyra stadier (grader) beroende på djupet av myometriska skador I. Myometrieskada till ett djup av 2-3 mm II. Involverar upp till halva väggtjockleken i processen III. Skador på hela väggens tjocklek upp till det serösa membranet IV. Involvering av parietal bukhinnan och intilliggande organ

Intern endometrios - I Tjocklek på livmodern 4,6 ± 0,6 cm; Skillnaden i väggtjocklek är 0,3 ± 0,2 cm; Hypoechoic zon runt endometrium; Hypo- och ekofria strukturer 1-2 mm i området av basalskiktet; Ojämn tjocklek av basalskiktet; !! Ojämnt eller ojämnt basallager; I myometrium kan basalskiktet ha hyperechoiska områden upp till 0,3 cm

Intern endometrios-II Tjocklek på livmodern 5,1 ± 0,7 cm; Skillnaden i väggtjocklek är 0,8 ± 0,3 cm; I myometriet, nära basalskiktet, finns en zon med ökad ekogenicitet av varierande tjocklek; Närvaron i området med ökad ekogenicitet av ekofria inneslutningar 0,2-1,1 cm, ibland innehållande suspension Jaggedness, suddigt basallager

Adenomyos - intern endometrios - II

Intern endometrios-III (adenomyos) Uterintjocklek 6,0 ± 1,2 cm; Skillnaden i väggtjocklek är 2,0 ± 1,2 cm; I myometriet finns en hyperechoisk zon på mer än halva väggtjockleken; Närvaron i den hyperekoiska zonen av ekoiska inneslutningar 0,2-0,6 cm, ibland innehållande en suspension; Tecken på vertikala ränder = tvärgående ränder i myometrium Minskad ljudledningsförmåga Grovhet, vaghet i basalskiktet

Intern endometrios - IV L. V. Adamyan rekommenderar att särskilja IV-stadiet av intern endometrios, som består av involvering i den patologiska processen, förutom livmodern, parietal bukhinnan i det lilla bäckenet och angränsande organ. Ekografiskt kan detta visa sig i formen av ospecifika tecken:

Intern endometrios (nodulär form) (60-70% kombinerat med myom) Hyperechoic zone 1,5-5,4 cm rund eller oval form med släta och tydliga konturer; Närvaron i den av ekofria inneslutningar 0,2-3,0 cm ibland innehållande suspension; Minskad ljudledningsförmåga i noden Tecken på vertikala ränder Ojämna och oklara konturer av endometrium

Intern endometrios (fokal form) (50% kombinerat med myom) Hyperechoic heterogent område med oregelbunden form med oklara, suddiga och ojämna konturer; Närvaron i den av ekofria inneslutningar 0,2-3,0 cm, ibland innehållande suspension

Stromal typ De huvudsakliga manifestationerna är förändringar i konturerna av livmoderhålans väggar: - gropbildning - asymmetri - deformation Dessa förändringar kvarstår under hela cykeln och förändras inte. Hos patienter med ett långt sjukdomsförlopp kan deformationen av konturerna av kaviteten motsvarar de stromala och fibrösa formerna av den histologiska bilden i ADENOMYOSIS

Körteltyp Huvudsakliga manifestationer Utseende av endometrioida cystor och trakter djupt in i myometriet Dynamik av förändringar beroende på cykelns fas: - utseende i fas II av cykeln - försvinnande i fas I av cykeln Cystor och endometrioidkanaler motsvarar den histologiska bilden av körtelformen av ADENOMYOS

Övervakning av konservativ behandling I tidiga skeden är konservativ behandling möjlig för att bevara reproduktionsfunktionen Hormonbehandling med läkemedel som hämmar systemet för reglering av reproduktionsfunktionen från hypotalamus till målorganen Läkemedelsbehandling återspeglas i ECHO-bilden av kaviteten: med en positiv effekt försvinner endometrioida cystor och kanaler; Erosion av hålighetens konturer på grund av ineffektiv behandling - utseendet av cystor och kanaler hos patienter med ojämna konturer av livmodern

Indikationer för kirurgisk behandling Adenomyos åtföljd av endometriehyperplasi Intern endometrios i kombination med ovariella hyperplastiska processer och endometrieprecancer Brist på positiv effekt av konservativ terapi under 3 månader. Förekomst av kontraindikationer för hormonbehandling Kombination av endometrios med andra sjukdomar i de inre könsorganen som kräver kirurgiska ingrepp

Endometrios i livmoderhalsen Den optimala tiden för diagnos är lutealfasen. Ekostrukturen av heterotopier är ospecifik, en ekogen "suspension" är ofta synlig i cystor. Storleken på heterotopier varierar från 0,3 till 2 cm

Endometrios i livmoderhalsen ... I sällsynta fall, när de når en tillräckligt stor storlek, minskar heterotopier eller till och med försvinner under follikelfasen

Retrocervikal endometrios (10-14%) Visualisering bakom livmoderhalsen eller näset av en formation som mäter från 0,7 till 4,5 cm (genomsnitt 1,7 ± 0,7 cm); Formationens kontur är vanligtvis ojämn; Utbildningens gränser är vanligtvis oklara; Echogenicitet är ofta reducerad (63%), mer sällan medelhög (20%) eller ökad (17%);

Retrocervikal endometrios (10-14%) Den inre ekostrukturen är heterogen; Det är ofta smärta när du trycker på sensorn på det intressanta området; Uppkomsten av en ekonegativ zon upp till 2 cm tjock i ändtarmens vägg. Misslyckande att förskjuta tarmen när den trycks ned med en sensor.

Retrocervikal endometrios Den patologiska processen involverar vaginalväggen, uterosakrala ligament, istmisk sektion och bakre vägg av livmodern, sigmoid och ändtarm, urinblåsa, urinledare. Gör det möjligt att bedöma prevalensgraden längs livmoderhalsväggen med ändtarmen Studie i 2:a fas efter ägglossning med närvaro av ägglossningscykler Omedelbart efter menstruation hos patienter med retrograd reflux av menstruationsblod under anovulatoriska cykler

Retrocervikal endometrios Närvaron av fri vätska i det retrouterina utrymmet gör det möjligt att identifiera vidhäftningar och deformationer av konturerna av den bakre fornixen. Det rektala-livmoderutrymmet med ER förändras: - konturerna av Douglas-påsen är deformerade, - det finns tillbakadragningar, oregelbundenheter med bildandet av asymmetriska håligheter

Retrocervikal endometrios Förekomst av fri vätska i den bakre fornixen. Parietal endometriotisk heterotopi Deformation, fusion av bakre fornix. Asymmetri av vätska i förhållande till livmoderhalsen

Retrocervikal endometrios När den bakre fornixen är helt stängd är gränsen inte differentierad, ändtarmen ligger tätt intill livmoderns bakre kontur i området för livmoderhalsen och näset. Fri vätska detekteras runt äggstockarna och i den laterala fornixen.

Äggstocksendometrios Lokalisering av cystor på sidan och baktill på livmodern (mycket sällan ovanför livmodern); Väggen är förtjockad till 0,2-0. 5 cm; Dubbelväggskontur (i 72%); Innehåll: - Homogen fint dispergerad icke-förskjutbar suspension (80%), - med parietal hyperechoic inneslutningar (4%) - ekoisk (10%)

Ovarianendometrios Brist på blodflöde längs cystans periferi Brist på förändringar i storlek vid dynamisk observation Fixering, fixering i bäckenet

Äggstocksendometrios - differentialdiagnostisk intervall Mucinöst cystadenom Moget teratom Solida äggstockstumörer Hematosalpinx Piovar Corpus luteum

Bild 1

Bild 2

Bild 3

Bild 4

Bild 5

Bild 6

Bild 7

Bild 8

Bild 9

Bild 10

Bild 11

Bild 12

Bild 13

Bild 14

Bild 15

Bild 16

Bild 17

Bild 18

Bild 19

Bild 20

Bild 21

Bild 22

Bild 23

Bild 24

Bild 25

Tack för din uppmärksamhet.

Litteratur. 1. Serov V.N. Kira E.F. Gynekologi. Guide för läkare. Moskva 2008 2 Strizhakov A.N. Davydov A.I.

Akademiker vid Ryska naturvetenskapsakademin, professor, doktor i medicinska vetenskaper
Ozolinya Lyudmila Anatolyevna

Presentationsplan

Definition och klassificering
Riskfaktorer
Etiologi
Patogenes
Kliniska manifestationer
Diagnostik
Behandling

Endometrios -

En dishormonell immunberoende sjukdom som kännetecknas av godartad proliferation av vävnad som liknar endometriet, men som ligger utanför livmoderhålan.

Klassificering av endometrios:

Extragenital
Genital

Inre: livmoderns kropp (adenomyos), livmoderns näsa, mellanliggande delar av äggledarna
Yttre:
Intraperitoneal:
Äggstockar
Äggledarna
Bäckenbukhinnan

Extraperitoneal:

Externa könsorgan
Vagina
Vaginal del av livmoderhalsen
Retrocervikal region

jag examen- groning av slemhinnan in i myometrium till djupet av ett synfält vid låg mikroskopförstoring
II grad– skada upp till ½ tjocklek på livmoderväggen
III grad– hela muskellagret är involverat i processen

Histologisk klassificering av adenomyos:

Körtel
Stromal

Riskfaktorer för att utveckla endometrios:

Diagnos av endometrios

Klinisk bild (klagomål, anamnes)
Gynekologisk undersökning

Undersökning av yttre könsorgan, buk, undersökning av livmoderhalsen och slidväggarna i spekulum
Två-manuell vaginal-buk-undersökning
Rektal, rekto-abdominal, rekto-vaginal undersökning

Ytterligare undersökningsmetoder

Onkocytologi från livmoderhalsen, från livmoderhålan
Kolposkopi
ryska Fjärran Östern
Ultraljud
Hysteroskopi
Laparoskopi
Röntgenmetoder
Sigmoidoskopi, koloskopi
CT
Konsultationer av relaterade specialister

Steg I

Endoskopisk diagnostik (kolposkopi, hysteroskopi, laparoskopi)
Biopsi
Kirurgisk intervention (maximalt avlägsnande av endometrioshärdar)

Komplex terapi med tonvikt på hormonbehandling

Upprepad endoskopi för att övervaka behandlingens effektivitet

Problemets relevans. Under de senaste decennierna har problemet med endometrios fått särskild betydelse. Orsakerna till detta är den ökande frekvensen av denna patologi. Den ligger på tredje plats efter inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen och myom (8-15% av menstruerande kvinnor) - på senare år, med förbättrad diagnos av sjukdomen, särskilt hos unga patienter med algodysmenorré är frekvensen av endometrioid sjukdom 17 % och når 30 % hos de som behöver gynekologiska operationer

Huvudteorierna för utvecklingen av endometrios är ursprunget till det patologiska substratet från endometrium (implantation, lymfogen, hematogen, iatrogen spridning) metaplasi av epitelet (peritoneum) störning av embryogenes med onormala rester störning av hormonell homeostas förändringar i immunförsvaret egenskaper hos intercellulär interaktion

Patogenes De huvudsakliga patogenetiska faktorerna för endometrios inkluderar det retrograda flödet av menstruationsblod som innehåller livskraftiga endometriella element genom äggledarna in i bäckenhålan, införandet av endometrieceller i olika organ och deras spridning leder till bildandet av foci och implantat av endometrios.

Hormonella störningar (hög östrogenstimulering, anovulering, hypofunktion av corpus luteum) - dysfunktion av immunsystemet och försämrat biologiskt svar från endometrieceller på könshormoner, konstitutionella - ärftliga egenskaper som är associerade med förekomsten av medfödda former av endometrios hos unga och unga människor

Långvarig spänning av skyddande-adaptiva reaktioner och en minskning av kroppens ospecifika motstånd (hos kvinnor med kronisk hepatit av olika etiologier och lokaliseringar, morfologiska förändringar i myometrium som uppstår i samband med frekventa intrauterina ingrepp och kirurgiska operationer på könsorganen - otillräcklighet i kroppens antioxidantsystem - dysfunktion i levern och bukspottkörteln .

Enligt fördelningen och djupet av vävnadsskada genom endometrios särskiljs de: I grad - enstaka ytliga lesioner. Grad II: något djupare lesioner. III grad: många djupa foci av endometrios, små endometrioida cystor i en eller båda äggstockarna, tunna peritoneala sammanväxningar. IV grad Många djupa lesioner, stora bilaterala endometrioida ovariecystor, täta sammanväxningar av organ, invasion av slidan eller ändtarmen.

HUVUDSAKLIGA KLINISKA SYMPTOM PÅ ENDOMETRIOS I. Huvudsymptomet på endometrios är smärta under menstruation dyspareuni (smärta vid sexuell aktivitet) - 26-70% smärta strålar ut i slidan, ändtarmen, perineum smärta vid tarmrörelser smärta minskar arbetsförmågan Det finns inte alltid en korrelation mellan storleken på lesionen och smärtsyndrom.

HUVUDSAKLIGA KLINISKA SYMPTOMEN PÅ ENDOMETRIOS II. Menstruationsdysfunktion, algodismenorré, menorragi, pre- och postmenstruella blödningar. MF-störningar beroende på placeringen av foci av endometrios Progressiv algodysmenorré (med intrauterin endometrios med skada på näset, endometrios i äggstockarna, bäckenbukhinnan, uterosakrala ligament, retrocervikal endometrios med skada på den perirektala vävnaden och rektalväggen). Menometroragi (med intrauterin endometrios och adenomyos i kombination med myom). Blödning före och efter menstruation, kontaktblödning (med ovarieendometrios och livmoderadenomyos). Oregelbunden menstruation (med en kombination av äggstocksendometrios och sklerocystisk sjukdom).

HUVUDSAKLIGA KLINISKA SYMPTOMEN PÅ ENDOMETRIOS III. Det finns en liten ökning av storleken på de drabbade organen (livmoder och äggstock) eller extragenitala foci av endometrios på tröskeln till och under menstruationen. Sjukdomen kännetecknas av ett långt, ofta progressivt förlopp. Spontan regression är möjlig i postmenopausal perioden.

HUVUDSAKLIGA KLINISKA SYMPTOM PÅ ENDOMETRIOS IV Infertilitet (upptäcks med en frekvens på % vid laparoskopisk undersökning av patienter som lider av infertilitet och med en frekvens på 6-7 % hos fertila kvinnor).

Det funktionella tillståndet för hypofys-ovariesystemet vid endometrios är en ökning av basala nivåer och toppfri utsöndring av LH; - normala eller förhöjda basala FSH-nivåer; - LH/FSH-förhållande från 2,37 till 2,63; - hyperestradiolemi; - hypoprogesteronemi; - hypertestosteronemi hos patienter med en hirsutepoäng på mer än 8 poäng; - en 2-faldig minskning av estradiol/testosteronindex.

Endometrios i livmodern (adenomyos) steg 1 - groning av endometrios till ett grunt djup, processen är begränsad till livmoderkroppens submucosa. Steg 2: processen sprider sig till mitten av myometrietjockleken. 3:e graden - spridning av den patologiska processen genom hela tjockleken av myometriet till dess serösa lock. 4:e gradens involvering av parietal bukhinnan och angränsande organ i processen.

Äggstocksendometrios. Grad 1: små, exakta foci av endometrios på ytan av äggstockarna och på bukhinnan i den bakre påsen av Douglas. Grad 2 ensidig endometrioid cysta med en diameter på upp till 5-6 cm, vidhäftningar i området för livmoderbihangen. Grad 3 endometrioidcystor i båda äggstockarna (diameter mer än 5-6 cm), foci av endometrios på livmoderns serösa yta, äggledarna, bäckenbukhinnan, uttalade sammanväxningar. 4:e gradens bilaterala cystor av stora storlekar med övergången av processen till angränsande organ.

Diagnos av endometrios Gynekologisk undersökning över tid under och utanför menstruationen; Allmänt kliniskt blodprov; Biokemiskt blodprov och bestämning av hormoner (FSH, LH, PL, E); Onkokolpocytologisk studie; immunogram; Hysteroskopi, kolposkopi, cystoskopi, irrigoskopi, sigmoidoskopi; Ultraljud av bäckenorganen; Histologisk undersökning; röntgen av ländryggen; Bestämning av tumörmarkörer; CT och SCT av bäckenorganen; Laparoskopi med kromotubering; Laparotomi i utvalda fall. Slutlig lista över studier för endometrios

Bestämning av onkoantigener CA 19-9, CEA och CA 125 (RAMS) Hos friska individer är koncentrationen av CA i genomsnitt 13,1 U/ml, hos patienter med endometrios - i genomsnitt 29,5 U/ml; Koncentrationen av CA 125 hos friska individer är 8,3 U/ml, med endometrios - i genomsnitt 27,2 U/ml; Innehållet av CEA (karcinoembryonalt antigen) i blodserumet hos friska individer är 1,3 ng/ml, med endometrios – 4,3 ng/ml.

Huvudsymptomet på endometrios är smärta; Andra orsaker till bäckensmärta bör uteslutas; Under en gynekologisk undersökning observeras känslighet och ömhet i det retrouterina utrymmet med eller utan packningar. Ultraljudsforskningsmetoder är inte alltid informativa; Tumörmarkör CA 125 kan öka i andra benigna och maligna tumörer. Därför är en av de viktigaste metoderna för den slutliga diagnosen endometrios idag laparoskopi.

Behandling av endometrios Den kirurgiska metoden för behandling av endometrios var och förblir den enda som låter dig avlägsna mekaniskt eller förstöra med hjälp av energi (laser, elektro-, kryo-, ultraljud) det morfologiska substratet för endometrios själv. En kombination av kirurgisk metod och hormonmodulerande terapi för vanliga former av sjukdomen, osäkerhet om fullständigt avlägsnande av lesionen eller hög risk för återfall. immunmodulatorer

Hormonbehandling Huvudprincipen för läkemedelsbehandling för endometrios är undertryckandet av östradiolsekretionen från äggstockarna. Graden och varaktigheten av undertryckande av äggstocksfunktion bestämmer effektiviteten av hormonell terapi. En minskning av nivån av östradiol i perifert blod under 40 pikogram/ml indikerar adekvat undertryckande av ovariefunktionen. Gesteron: noretisteron, duphaston, orgametril Antigestagener: mefepriston, geststrinon (nemestran).

Effektivitet: Atrofiska förändringar i endometrioida lesioner uppstår på grund av minskad blodcirkulation, vilket bekräftas av histologisk undersökning av biopsier tagna före och efter behandling. Av de kliniska symtomen försvinner dysmenorré först, sedan smärta som inte är förknippad med menstruation och efter 3-4 månader. och dyspareuni. I slutet av behandlingsförloppet minskar intensiteten av smärtsyndromet med 4 gånger. Behandlingen är effektiv för peritoneal endometrios och ytlig ovarieendometrios i kombination med den huvudsakliga operationsmetoden.