Endometrioza și infertilitatea: managementul pacienților din perspectiva medicinei bazate pe dovezi. Endometrioză Academician al Academiei Ruse de Științe, profesor, doctor în științe medicale Ozolinya Lyudmila Anatolyevna plan de prezentare Ablația sau excizia heterotopiei endometrioide

Cu toate acestea, trebuie să avertizăm imediat despre pericolul transformării endometriozei într-un „coș de gunoi” al unei căutări de diagnosticare grăbite și neglijente.

= Boală dependentă de hormoni, se dezvoltă pe fundalul unei încălcări a homeostaziei imune și se caracterizează prin proliferarea țesuturilor identice ca structură și funcție cu endometrul în afara limitelor locației normale a mucoasei uterine = Caracterizat prin apariția endometrioidului heterotopii la nivelul miometrului Endometrioza

Clasificarea endometriozei Genitale - localizate în organele genitale interne și externe Externe - vagin, porțiunea vaginală a colului uterin, zona retrocervicală, trompele uterine, ovarele Intern - corpul uterului, istmul uterului, părțile interstițiale ale trompelor (70- 90% din totalul endometriozei organelor genitale) Extragenital – implantare endometrioid în alte organe și sisteme

Endometrioza genitală Una dintre cele mai frecvente boli ale vârstei reproductive Pe locul 3 după fibroame și boli inflamatorii

7-50% dintre femeile aflate în perioada fertilă depind de: - vârstă, - rasă, - aria geografică, - statutul socio-economic, - starea sistemului hipotalamo-ovario-uterin, - 28% după laparotomii, mai des după 38 de ani, numărul bolilor a crescut recent la vârsta de 14 până la 24 de ani Endometrioza genitală

Adesea operat eronat pentru: - apendicita, - boala adeziva, - obstructie intestinala, - sarcina extrauterina, - apoplexie ovariana.Supus recaderii in timpul menopauzei.endometrioza genitala.

Endometrioza genitală Prin localizare, cel mai adesea în: 1. uter 2. ovare 3. spațiu retrocervical 4. forme combinate 5. spațiu retrovaginal 6. col uterin

Endometrioza genitala Dupa forma: 1. difuza 2. focala 3. nodulara Adenomioza = forma focala si nodular a endometriozei interne Dupa gradul de prevalenta: 1, 2, 3, grade

Teorii de origine 1. Se dezvoltă embrionar - din rămășițele corpurilor Wolffian sau din zonele deplasate ale țesutului embrionar, din care se dezvoltă organele genitale, în special endometrul este confirmat de detectarea celulelor active de endometrioză la vârsta de 11-12 ani și combinația. de „E” cu anomalii ale organelor genitale, IVS, tractului gastrointestinal

Teorii de origine 2. Endometrul - din elemente ale endometrului, deplasate în grosimea miometrului, ovare, trompe și în afara aparatului reproducător din cauza: - dezechilibru hormonal, - intervenții chirurgicale (avort, chiuretaj diagnostic, operație cezariană, enucleare de fibroame) – mecanic sau prin curent electric sânge și limfa

Teorii de origine 3. Metaplazice - ca urmare a: - metaplaziei peritoneului embrionar sau a epiteliului celomic, - transformarii in tesut de tip endometrioid: endoteliul ganglionilor limfatici, mezoteliul pleural, epiteliul tubilor cutanati si alte tesuturi.

Caracteristicile endometriozei Capacitatea de a infiltra creșterea cu pătrundere în țesuturile înconjurătoare și distrugerea acestora: - în peretele intestinal, - vezică urinară, - ureter, - peritoneu, - țesut osos

Caracteristicile endometriozei Posibilitatea de metastazare pe cale limfatică sau hematogenă - focare de "E" în ganglionii limfatici, - pe față, - în ochi, - cicatrici pe piele, - glandele mamare, - grăsime subcutanată, - torace, plămâni

Concepte ale esenței biologice a endometriozei Neoplasm adevărat Boală limită (între hiperplazie și tumoră) Proliferare dishormonală asemănătoare tumorii, capabilă de malignitate

Diferențele dintre endometrioză și o tumoare adevărată Nu există atipie celulară pronunțată Nu există capacitatea de creștere autonomă non-stop Depinde de funcția menstruală

Clinica de endometrioză Dimensiunea mărită a uterului Durere de intensitate diferită în timpul menstruației (natura durerii depinde de localizarea leziunilor „E”) Sângerări Secreții perimenstruale slabe Infertilitate Combinație frecventă cu fibroame

Tehnica ecografică Informativitate 40-86% TAUS - 45-56% TVUS - conținut informațional - 83% Dopplerografia este informativă: - pentru mioame - 90%, - sarcoame - 100%, - adenomioză - 9%, Vmax > 23 cm/s - x- pe și pentru fibrom, R I > 0,43, diferit de formarea malignă - R I< 0, 43 (пороговое значения)

Tehnica cu ultrasunete CDC - sensibilitate 100%, specificitate - 83%, precizie 96% gradul 1 - 20% gradul 2 - 68% gradul 3 - 88% nodal - 41-77%

Fiabilitatea diagnosticului cu ultrasunete depinde de: Utilizarea obligatorie a TVUS în a doua fază a ciclului de la 18 la 25 de zile (cu câteva zile înainte de începerea ciclului) Observarea dinamică în diferite faze ale ciclului în prezența simptomelor clinice și a absenţa semnelor ecografice Evaluarea stratului bazal al endometrului

Simptome ecografice caracteristice ale endometriozei interne (forma difuză) Mărirea uterului (> dimensiunea anteroposterioră) Asimetrie în grosimea pereților uterin Aspect în miometrul zonelor - incluziuni celulare de ecogenitate crescută Prezența anechoicului mic (2-6 mm) rotund incluziuni Striații transversale ale miometrului Contururi zimțate sau cu sâmburi Stratul bazal

Endometrioza internă Patru stadii (grade) în funcție de adâncimea leziunii miometriale I. Leziuni miometriale la o adâncime de 2-3 mm II. Implicând până la jumătate din grosimea peretelui în procesul III. Deteriorarea întregii grosimi a peretelui până la membrana seroasă IV. Implicarea peritoneului parietal și a organelor adiacente

Endometrioza internă - I Grosimea uterului 4,6 ± 0,6 cm; Diferența de grosime a peretelui este de 0,3 ± 0,2 cm; Zona hipoecogenă în jurul endometrului; Structuri hipo- și anechoice 1-2 mm în zona stratului bazal; Grosimea neuniformă a stratului bazal; !! Strat bazal zimțat sau accidentat; În miometru, stratul bazal poate avea zone hiperecogene de până la 0,3 cm

Endometrioza internă-II Grosimea uterului 5,1 ± 0,7 cm; Diferența de grosime a peretelui este de 0,8 ± 0,3 cm; În miometru, în apropierea stratului bazal, există o zonă de ecogenitate crescută de grosime variabilă; Prezența în zona de ecogenitate crescută a incluziunilor anechoice 0,2-1,1 cm, conținând uneori suspensie Zimțată, strat bazal neclar

Adenomioza - endometrioza interna - II

Endometrioza interna-III (adenomioza) Grosimea uterului 6,0 ± 1,2 cm; Diferența de grosime a peretelui este de 2,0 ± 1,2 cm; În miometru există o zonă hiperecogenă de mai mult de jumătate din grosimea peretelui; Prezența în zona hiperecogenă a incluziunilor anechoice 0,2-0,6 cm, conținând uneori o suspensie; Semnul dungilor verticale = striații transversale ale miometrului Scăderea conductibilității sunetului Rugozitatea, vagitatea stratului bazal

Endometrioza internă - IV L. V. Adamyan recomandă distingerea stadiului IV al endometriozei interne, care constă în implicarea în procesul patologic, pe lângă uter, peritoneul parietal al pelvisului mic și al organelor învecinate.Echografic, aceasta se poate manifesta sub formă de semne nespecifice:

Endometrioza interna (forma nodulara) (60-70% combinata cu fibroame) Zona hiperecoica 1,5-5,4 cm de forma rotunda sau ovala cu contururi netede si clare; Prezența în el a incluziunilor anechoice 0,2-3,0 cm care uneori conțin suspensie; Scăderea conductivității sunetului în nod Semn de dungi verticale Contururi neuniforme și neclare ale endometrului

Endometrioză internă (forma focală) (50% combinată cu fibroame) Zonă eterogenă hiperecogenă de formă neregulată, cu contururi neclare, neclare și inegale; Prezența în el a incluziunilor anechoice 0,2-3,0 cm, uneori conținând suspensie

Tipul stromal Principalele manifestări sunt modificări ale conturului pereților cavității uterine: - pitting - asimetrie - deformare Aceste modificări persistă pe tot parcursul ciclului și nu se modifică La pacienții cu o evoluție lungă a bolii, deformarea contururile cavitatii corespund formelor stromale si fibroase ale tabloului histologic in ADENOMIOZA

Tip glandular Manifestări principale Apariția chisturilor și tracturilor endometrioide adânci în miometru Dinamica modificărilor în funcție de faza ciclului: - apariția în faza II a ciclului - dispariția în faza I a ciclului Chisturile și tracturile endometrioide corespund tabloului histologic a formei glandulare de ADENOMIOZE

Monitorizarea tratamentului conservator În stadiile incipiente, tratamentul conservator este posibil pentru a păstra funcția de reproducere.Terapia hormonală cu medicamente care inhibă sistemul de reglare a funcției de reproducere de la hipotalamus la organele țintă.Tratamentul medicamentos se reflectă în tabloul ECHO al cavitatea: cu efect pozitiv, chisturile și tracturile endometrioide dispar; Eroziunea contururilor cavității din cauza tratamentului ineficient - apariția chisturilor și tracturilor la pacienții cu contururi neuniforme ale uterului

Indicatii pentru tratamentul chirurgical Adenomioza insotita de hiperplazie endometriala Endometrioza interna in combinatie cu procese hiperplazice ovariene si precancer endometrial Lipsa efectului pozitiv al terapiei conservatoare timp de 3 luni. Prezența contraindicațiilor la terapia hormonală Combinația endometriozei cu alte boli ale organelor genitale interne care necesită intervenții chirurgicale

Endometrioza colului uterin Momentul optim pentru diagnostic este faza luteală.Ecostructura heterotopiilor este nespecifică, o „suspensie” ecogenă este adesea vizibilă în chisturi.Dimensiunile heterotopiilor variază de la 0,3 la 2 cm.

Endometrioza colului uterin ... În cazuri rare, atingând o dimensiune suficient de mare, Heterotopiile scad sau chiar dispar în timpul fazei foliculare

Endometrioza retrocervicală (10-14%) Vizualizarea în spatele colului uterin sau istmului unei formațiuni care măsoară de la 0,7 la 4,5 cm (în medie 1,7 ± 0,7 cm); Conturul formațiunii este de obicei neuniform; Granițele educației sunt de obicei neclare; Ecogenitatea este adesea redusă (63%), mai rar medie (20%) sau crescută (17%);

Endometrioza retrocervicală (10-14%) Ecostructura internă este eterogenă; Există adesea durere atunci când apăsați senzorul pe zona de interes; Apariția unei zone eco-negative de până la 2 cm grosime în peretele rectului.Eșecul deplasării intestinului la apăsare cu un senzor.

Endometrioza retrocervicala Procesul patologic implica peretele vaginal, ligamentele uterosacrale, sectiunea istmica si peretele posterior al uterului, sigmoid si rect, vezica urinara, uretere Permite aprecierea gradului de prevalenta pe lungimea peretelui cervical cu rectul Studiul in al 2-lea faza dupa ovulatie cu prezenta ciclurilor ovulatorii Imediat dupa menstruatie la pacientii cu reflux retrograd de sange menstrual in timpul ciclurilor anovulatorii

Endometrioza retrocervicală Prezența lichidului liber în spațiul retrouterin face posibilă identificarea aderențelor și deformărilor contururilor fornixului posterior. Se modifică spațiul rectal-uterin cu RE: - se deformează contururile pungii de Douglas, - apar retractii, neregularități cu formarea de cavități asimetrice

Endometrioza retrocervicală Prezența lichidului liber în fornixul posterior. Heterotopia endometriotică parietală Deformare, fuziunea fornixului posterior. Asimetria lichidului față de colul uterin

Endometrioza retrocervicală Când fornixul posterior este complet închis, granița nu este diferențiată, rectul este strâns adiacent cu conturul posterior al uterului în zona colului uterin și a istmului.Lichidul liber este detectat în jurul ovarelor și în fornixul lateral.

Endometrioza ovariana Localizarea chisturilor pe lateral si posterior fata de uter (foarte rar deasupra uterului); Peretele este îngroșat la 0,2-0. 5 cm; Contur perete dublu (în 72%); Continut: - Suspensie omogena fin dispersata nedeplasabila (80%), - cu incluziuni hiperecogene parietale (4%) - anechoice (10%)

Endometrioza ovariană Lipsa fluxului sanguin de-a lungul periferiei chistului Lipsa modificărilor de dimensiune în timpul observației dinamice Fixare, fixare în pelvis

Endometrioza ovariană - interval de diagnostic diferențial Chistadenom mucinos Teratom matur Tumori ovariene solide Hematosalpinx Piovar Corpus luteum

Slide 1

Endometrioza și infertilitatea: managementul pacienților din perspectiva medicinei bazate pe dovezi Prof. A.A. Popov Moscova Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie

Slide 2

Endometrioza 1 din 10 femei de vârstă reproductivă suferă de endometrioză Rogers et al. Reprod.Sci 2009 16:335-346 1.761.687.000 de femei cu vârsta cuprinsă între 15 - 49 de ani Tabelele Băncii Mondiale pentru Protecția Populației în funcție de țară și grup, 2010 176 de milioane de femei suferă astăzi de endometrioză

Slide 3

Infertilitate si endometrioza Cea mai frecventa cauza a infertilitatii Endometrioza ca cauza a infertilitatii este inregistrata la 38% din cuplurile infertile Nu exista o corelatie intre amploarea endometriozei si incidenta tulburarilor de fertilitate Succesul tratamentului nu depaseste 45-58%

Slide 4

Endometrioza este una dintre principalele cauze ale infertilității feminine. După tratamentul chirurgical și hormonal, sarcina apare la 30-52% dintre pacienți.Laparoscopia repetată ca metodă de restabilire a fertilității nu este eficientă Koga K și colab., Hum Reprod 2006, Ragni G și colab., Am J Obstet Gynecol 2005, Kulakov V.A. coautor, 2002, Volkov N.I., 1996

Slide 5

Chirurgie pentru infertilitatea asociată endometriozei: o abordare pragmatică P.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.Crosignani Human Reproduction, Vol.24, N2, 2009 Rata reală a sarcinii în timpul tratamentului chirurgical este nu depaseste 25% si depinde putin de tipul leziunii. Eficacitatea intervenției chirurgicale pentru endometrioza peritoneală este, de asemenea, scăzută. Rezultatul exciziei leziunilor rectovaginale este discutabil și este asociat cu o incidență mai mare a complicațiilor.

Slide 6

Ghidurile ESHRE pentru Diagnosticul și Tratamentul Endometriozei (2005) www.endometriosis.org/guidelines.html Laparoscopia este standardul de aur în diagnosticul și tratamentul endometriozei. Cu endometrioză minimă, suprimarea ovariană nu este suficient de eficientă pentru a restabili alimentația. fertilitate. Ablația heteropopiilor și disecția aderențelor este mai eficientă în restabilirea fertilității naturale în comparație cu o procedură de diagnosticare. Nu există dovezi suficiente dacă ablația chirurgicală pentru endometrioza severă crește ratele de sarcină. FIV este cel mai bun tratament pentru pacientii care sufera de infertilitate, dar eficacitatea FIV la acesti pacienti este mai mica decat la pacientii cu TBI. Tratamentul endometriozei este complex și ar trebui efectuat în clinici unde există o experiență vastă și capacități în tratarea acestei boli.

Slide 7

Slide 8

Slide 9

Endometrioza peritoneală stadiul I-II. Laparoscopie Aşteptare vigilentă timp de 6 luni. CIO (3-4 cicluri) Dacă nu există efect - FIV

Slide 10

Endometrioza peritoneala gradul III-IV Laparoscopie Asteptarea sarcinii 6 luni. Dacă nu există efect - FIV

Slide 11

Motivul utilizării perioperatorii a hormonilor. Hipoestrogenism persistent. Reducerea pierderilor de sânge în timpul intervenției chirurgicale. Reducerea dimensiunii formațiunilor Tratamentul anemiei (eliminarea pierderilor menstruale). Îmbunătățirea perioadei postoperatorii. Reducerea ratei de recurență a endometriozei.

Slide 12

Slide 13

Tactici pentru chisturile ovariene endometrioide Istoricul (prezența endometriozei în timpul intervențiilor chirurgicale) Dimensiunea chistului (mai mult sau mai puțin 4 cm) Localizarea (unui sau bilateral) Vârsta femeii Starea rezervei ovariene Orice formație ovariană - vigilență oncologică!

Slide 14

Impactul intervenției chirurgicale asupra endometriomului asupra funcției ovariene Endometriomul este o adevărată tumoare ovariană care necesită îndepărtarea și verificarea histologică Chirurgia pentru endometrioza ovariană extinsă oferă cel mai favorabil echilibru între eficacitate și posibil daune (P. Vercellini, 2009) Chirurgia laparoscopică este „de aur” standard.Tehnica de îndepărtare mecanică a pseudocapsulei chistului.urmată de hemostază (V.Cela, 2005, N.Volkov, 2004)

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Chisturi ovariene unilaterale la femeile sub 38 de ani Recidivă EOC > 4 cm detectată recent< 4 cм Оперативное лечение Оценка овариального резерва (ФСГ, количество антральных фолликулов, АМГ, ингибин В, тестостерон) ЭКО + - КИО

Slide 18

Chisturi ovariene bilaterale Laparoscopie Îngrijire maximă pentru țesutul ovarian! FIV urgent

Slide 19

Rezultatele tratamentului chirurgical al infertilității pentru endometrioză PE 1-2 PE 3-4 EKY 1 EKY 2 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % dintre pacientele cu sarcină în decurs de 1 an (după tratament chirurgical)

Slide 20

Slide 21

MONIIAG + MC „Moskvorechye” 2004-2010 Endometrioza infiltrativă 123+1 Excizia infiltratului 63 Rezecția segmentară 8 Rezecția circulară 7+1 Ureteroliza 24 Rezecția vezicii urinare 1 Ureterocistoanastomoza 1+1

Slide 22

Slide 23

Este endometrioza recto-vaginală o boală progresivă? Doar 6 din 88 de femei (6,8%) au observat progresia bolii în perioadele de urmărire de peste 68 de luni. Fedele at al, Am.J.Obstet.Ginecologie, 2004

Slide 24

Endometrioza infiltrativă Endometrioza infiltrativă „asimptomatică” necesită tratament chirurgical? Este indicat să folosiți terapia hormonală perioperatorie? Este cauza problemelor de fertilitate? FIV afectează rezultatele? V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22

Slide 25

Fertilitatea în endometrioza infiltrativă: rata sarcinii spontane după operație Vircellini și colab. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/44 25% 13-40 Stepniewska la colab.2009 43/133 32% 24-41 Darai la colab. 2010 12/39 31% 17-48 Cumulat 31% 26-37

Endometorioza este proliferarea țesutului edometrioid dincolo de localizarea enometrului (morfologic și funcțional).
similar cu endometrul).
Sinonime: heterotopie endometrioidă, endometriom.
Acest aranjament ectopic al țesutului endometriotic a fost descris pentru prima dată
acum aproximativ 150 de ani în 1854 - Miller.
Dar nici acum cauzele endometriozei nu sunt pe deplin înțelese.

Relevanța problemei.
În ultimele 2 - 3 decenii, problema endometriozei
a căpătat o semnificaţie deosebită. Motive pentru aceasta:
- cresterea frecventei acestei patologii
ocupă locul 3 după bolile inflamatorii
GPO și fibroame uterine (8-15% dintre femeile care au menstruație)
femei)
- în ultimii ani, cu îmbunătățirea diagnosticului bolii, în special la pacienții tineri cu algomenoree
incidența bolii endometrioide este de 17% și ajunge la 30% la cei care necesită operații ginecologice
(E.F. Kira, Yu.V. Tsvelev 2008)
- endometrioza provoaca adesea dureri severe
sindrom.sângerări uterine persistente. secundar
anemie. insotita de infertilitate si severa
complicații ale sarcinii și nașterii

- endometrioza se poate dezvolta in orice organ si
țesuturile corpului feminin (E. intestinele pot fi
cauza intestinală
obstrucție, tract urinar
poate provoca durere și hematurie etc.
- endometrioza nu este adevărată
tumori. Cu toate acestea, componentele morfologice. din care este format endometrioidul
heterotopia (epiteliul endometrial și stroma citogenă), poate fi o sursă
dezvoltarea tumorilor maligne
- risc oncologic ridicat E. Pe fond
se poate dezvolta edometrioza
adenocarcinom bine diferenţiat şi
adenoacantom
- foarte des E. este însoțită de boli inflamatorii ale anexelor uterine

Etiologie, histo- și patogeneză.
Deși termenul apare în literatură
„endometriom”, endometrioza indiferent de
dimensiune, nu este o tumoare.
Din punct de vedere morfologic, E. este
cavități chistice de diferite dimensiuni
și fante de formă rotundă sau ovală,
plin de secreție mucoasă, întunecat
sânge sau o masă asemănătoare gudronului de culoare maro închis.leziunile sunt localizate
in grupuri.

Sunt percepute heterotopii endometrioide
influente hormonale (estrogenice, gestagenice) si sunt supuse
modificări ciclice precum endometrul
Endometrioza are capacitatea de a
creșterea pătrunzătoare în țesuturile înconjurătoare - serosa
. tesut muscular. membrana mucoasă. liber
fibră. periost și în țesutul osos.
Instalat. că E. sunt capabile de metastază. Celulele endometrioide
poate fi răspândit prin fluxul sanguin sau limfatic,
sau ca urmare a perforarii chisturilor enmetrioide.

Patogeneza.
La principalii factori patogenetici
bolile endometrioide includ:
- flux retrograd de lichid menstrual
sânge. conţinând elemente endometriale viabile. prin trompele uterine
în cavitatea pelviană, introducerea celulelor endometriale în diferite organe și proliferarea acestora
duce la formare
leziuni de endometrioză și implanturi

- tulburări hormonale (stimulare ridicată a estrogenului, anovulație, hipofuncție a corpului galben)
- disfuncția sistemului imunitar și reacția biologică pervertită a celulelor endometriale la hormonii sexuali
- constituționale - trăsături ereditare care sunt asociate cu apariția formelor congenitale de E. la tineri și tineri

- tensiune prelungită a reacțiilor protector-adaptative și scăderea rezistenței nespecifice a organismului (în
femei cu CVP de diverse etiologii și localizări care au suferit boli infecțioase și somatice generale severe
și, de asemenea, cu stres neuropsihic crescut
- modificări morfologice la nivelul miometrului. apărând în
conexiuni cu chat-uri
interventii intrauterine si chirurgicale
intervenții chirurgicale pe organele genitale
- insuficienta sistemului antioxidant al organismului
- disfuncții ale ficatului și pancreasului
- boli inflamatorii ale organelor genitale interne

Clasificare.
În prezent, se obișnuiește să se facă distincția între organele genitale (
92 -94%) și extragenitale (6 -8%)
endometrioza.
Boala endometrioidă, ca formă nosologică specifică, se caracterizează prin prezența țesutului trioid în organele și țesuturile endometrului cu semne de activitate celulară.
și creștere care duce la perturbări
procesele fiziologice şi
apariția simptomelor clinice de afectare a organelor genitale și a altor organe (durere, infertilitate, proces cicatricial, etc.)

Din perspectiva conceptului de boala endometrioida, clinica sa
CLASIFICARE:
1 . Localizarea focarelor de endometrioză.
- genitale
- extragenital
- combinate
2. Stadiul bolii (superficial.invaziv.extins)
trebuie luați în considerare următorii indicatori - adâncimea invaziei
- numărul de implanturi

- afectarea unuia sau mai multor organe
sistemul reproducător feminin
- prezenta leziunilor extragenitale
3. Severitate (ușoară.moderată.severă)
- infertilitate
- sindromul durerii cronice
- disfuncția organelor adiacente
- modificări sistemice (disfuncții ale sistemului imunitar, LPO, AOS etc.)
- complicații (anemie cronică, tulburări psiho-emoționale)

Manifestări clinice ale bolii endometrioide.
Boala har-xia - sindromul durerii persistente
- tulburări semnificative ale funcțiilor reproductive și menstruale
- disfuncția organelor adiacente
- deteriorarea stării generale a pacienţilor
- scăderea capacităţii de muncă
Cu toate acestea, simptomele pot fi rare sau
fi complet absent.

Sindromul durerii - dismenoree
- dispareunie
- durere în profunzimea pelvisului (în afara menstruației)
Severitatea sindromului durerii
depinde de:
- localizarea și răspândirea bolii
(istmul uterului. formă nodulară de adenomioză. endometrioza cornului accesoriu al uterului)
- gradul de afectare a E. peritoneului pelvisului mic. intestine.
organele sistemului urinar
- durata bolii
- caracteristicile individuale ale pacienților
In perioada initiala durerea este de natura ciclica.Cand procesul devine cronic
trebuie presupus că pacientul a dezvoltat un sindrom persistent
dureri pelvine.

Cu E. durerea ovariană este localizată în
abdomen inferior sau lateral
leziuni ale anexelor uterine.E. ovare in 2%
pacienţi însoţiţi de simptome
„abdomen acut” care apar
din cauza iritaţiei peritoneului de către conţinutul endometrioamelor în timpul microperforării sau rupturii acestora.
E. retrocervicală este însoțită de dureri constante care iradiază spre rect. coccis, care se intensifică cu
actul sexual. defecare.

Pentru E. perineu și vagin
arzând caracteristic. durere izbucnitoare.
radiind în profunzimea pelvisului și în zona sfincterului extern al rectului.Când sfincterul extern este implicat în proces
sfincterul rectului, durerea insuportabilă apare în timpul defecării în timpul
menstruaţie

Disfuncția reproductivă la pacienți
boala endometrioida.
S-a stabilit că 30-40% dintre femeile cu E. suferă de infertilitate. Pe
astăzi E. devine una dintre principalele cauze de infertilitate.
Duce la infertilitate
perturbări în sistemul G-G-Z. Ducând la anovulație și\
sau lipsa funcției corpului galben
sindromul de luteinizare al foliculului nevulat
o creştere a numărului de macrofage din lichidul peritoneal şi
promovarea în ele
activitatea fosfatazei acide, care favorizează fagocitoza
spermatozoizi
scăderea și dezordonarea activității contractile
trompele uterine cu
permeabilitatea lor păstrată
hiperprolactinemie
modificări anatomice. cauzate de aderenţe
proces (obstrucția trompelor uterine)

Disfuncția menstruală.
Cele mai frecvente sunt algodismenoreea progresivă
- menometroragie
- sangerari inainte si dupa menstruatie.
sângerare de contact
- menstruație neregulată (cu o combinație
E. yamcnikov cu sclerocistoză)

Diagnosticul bolii endometrioide.
Manifestările clinice frecvente sunt durerile abdominale cronice sau recurente
- infertilitate
- disfuncție menstruală
- creșterea dimensiunii înainte și în timpul menstruației
organe și leziuni extragenitale afectate de E. (cicatrici și
etc.)
- regresia leziunilor de E. în timpul sarcinii
în perioada de alăptare și postmenopauză
- pe termen lung și de obicei progresiv
cursul bolii
Se efectuează următoarele studii - ecografie a organelor pelvine
- examenul citologic al frotiurilor vaginale pt
atipie

- colposcopie
- chiuretaj diagnostic al uterului conform
indicatii, biopsie
- analize generale de sânge clinice și biochimice
- histerografie
- histeroscopie cu biopsie țintită
- laparoscopie
-urografie excretorie. renografie izotopică
- sigmoidoscopie. fibrocolonoscopie
- irigoscopie
- radiografia lombo-sacrala
coloana vertebrală
Consultațiile sunt asigurate de un terapeut.
chirurg neuropatolog. urolog. Și
alti specialisti (dupa indicatii)

Metode suplimentare de cercetare - teste de diagnostic funcțional
(temperatura bazala. diagnostic citohormonal)
ceea ce poate indica
anovulația și insuficiența fazei a 2-a a ciclului
- histerosalpingografie
- colposcopie. cervicoscopie
- pertubaţie chimografică
- spermograma sotului
- examen pentru infecție (vaginoză bacteriană, chlamydia, ureaplasmoză etc.)
- determinarea 17-KS și 17-OCS în urina de 24 de ore
- R - graficul selei turcice
- nivelul glicemiei și curba zahărului. hormoni
sânge (E2. PG. PL etc.)
- laparoscopie
Se efectuează o consultație cu un endocrinolog
urmată de un studiu aprofundat al stării hormonale.

Disfuncția organelor adiacente.
lista de studii – examen ginecologic de-a lungul timpului
ciclu menstrual
- Ecografia organelor pelvine
- cistoscopie
- determinarea markerilor tumorali (CA-125. CEA
MSA)
- consultarea specialistilor (chirurg, neurolog, terapeut, urolog)

Diagnosticul diferențial se realizează cu o urmă. boli ale perineului și vaginului - din sfincterită. paraproctită.
Corionepitelioame (se recomandă histo-examenul materialului biopsiat. Determinarea titrului de hCG)
E. colul uterin – din fibroamele uterine submucoase. cancer şi
procese hiperplazice ale miometrului (CT, RMN.CA-125 etc.)
E. ovarian – din cancer ovarian.ad nexita cronică. fibrom uterin (CT.
Examenul citologic RMN al sedimentului de lichid ascitic.
SA -125 etc.)
E. coli - pentru cancerul intestinal
retrocervical E. - dintr-o tumoră a rectului. din metastaze
Schnitzler și neoplasme uterine 111 - 1V Art.
E. plămâni – din tuberculoză și aspergiloză pulmonară. mezoteliom
pleura. infiltrat Lefler eozinofil.
tumori pulmonare (testele tuberculonice.
microscopie si cultura sputei. bronhoscopie etc.)
Rata confirmării histologice a diagnosticului clinic
este de 85-90%.

Tratamentul pacientilor cu boala endometrioida.
Principalele metode sunt 1. Chirurgicale.
2. Terapie conservatoare, inclusiv hormonală (modulatoare hormonală) și auxiliară (sindromică).
3. Combinat (tratament chirurgical și conservator).
Pacienții cu clinici
activ E., perturbând funcţiile organelor genitale şi învecinate.Terapia hormonală
clinic inactiv E. poate contribui
activarea procesului.

Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu E. indicaţii pentru intervenţii chirurgicale – endometrioame
- E. interna, insotita de sangerari abundente si anemie
- ineficacitatea tratamentului hormonal
intoleranță la medicamentele hormonale
- E. cicatrici postoperatorii. buric
bifurcare
- stenoză continuă a lumenului intestinal sau a ureterelor (în timpul terapiei hormonale)
- combinaţie de E. cu anomalii genitale
(E. corn accesoriu)
- combinație de fibrom uterin. supuse intervenției chirurgicale tratament. Cu
unele localizări ale lui E.

E. la femeile care au avut cancer, conform
despre care
hir. tratament. tratament cu radiații și/sau
chimioterapie (cancer ovarian, cancer tiroidian
.cancer la stomac. cancer de colon etc.) Dar când
carcinom mamar pentru tratamentul E.
utilizați Zolodex
combinatie de E. si infertilitate (1 - 2 ani) – chirurgie
produs în volum de economii - disponibilitate
patologia somatică, excluzând
posibilitatea terapiei hormonale pe termen lung
(colelitiază. urolitiază.
tireotoxicoza. hipertensiune arterială cu criză
actual)
combinaţie de E. cu nefroptoză. necesitand interventie chirurgicala
corectii. sau sindromul Allen-Masters

Când vă pregătiți pentru o intervenție chirurgicală, este necesar să opriți terapia hormonală cu 2-3 luni înainte.
- elimina anemia, hipoproteinemia
- igienizarea zonelor de depozitare. infectii
- in prezenta alergiilor polivalente
pregăti folosind
HBOT, hemocorecție eferentă (mofereză plasmatică), glucocorticoizi și medicamente antihistaminice
- patologia somatică corectă
- elimina disbioza intestinala

Caracteristicile tratamentului chirurgical - intervenția chirurgicală trebuie făcută după menstruație
- incizia trebuie să ofere acces bun la
zona de operare
- îndepărtarea focarelor de E. se efectuează în țesuturile nemodificate
- prevenirea parezei intestinale dupa interventie chirurgicala. menstruație (eliberați abdomenul
cavitatea din conținutul erupt în dometriom)
- perfuzia cavităţii abdominale în perioada postoperatorie

În tratamentul pacienților cu E. peritoneală, importanța principală revine laparoscopiei (diagnostic și chirurgical)
- la 1, 11, 111 grade de răspândire
E. este posibilă îndepărtarea tuturor leziunilor folosind tehnologia laser. micro coagulare
- operatiile pot fi simultane cand sunt implicate organe invecinate (intestin, ureter)
- cu forma difuza de E. este indicata histerectomia

Metode conservatoare de tratament.
Folosit în terapia hormonală
medicamente cu spectru diferit de actiune1. Medicamente combinate estrogen-progestativ sintetic
2. Progestative (progestative), medicamente
fără componentă estrogenică: didrogesteron, noretisteron, linestrenol, alili trenol.
3. Antigestagene: gestrinona.
4. Antigonadotropine: danazol.
5. Agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei: goserelină. nafarelin. triptorelină.
buserelin.
6. Antiestrogeni: tamoxifen. Teremifen.
leuprorelină.
7. Steroizi anabolizanți: nandrolon.
metandriol etc.
8. Androgeni: testosteron (metiltestosteron)

Ca medicamente promițătoare
le poti lua in considerare pe cele sintetice
Agonişti ai GnRH (hormon de eliberare a gonadotropinei).
Mecanismul acțiunii lor terapeutice se bazează pe suprimarea funcției sistemului hifizo-ovarian (condiție
„menopauză artificială”) și, prin urmare, blocarea stimulilor endogeni de creștere
endometru ectopic. Aceste medicamente sunt de 100-200 de ori mai eficiente decât GnRH natural.

Medicamentele sunt active atunci când sunt administrate intravenos. intramuscular. subcutanat intranazal. vaginal sau rectal.Recurenta simptomelor bolii dupa 4 -12
luni după încheierea tratamentului, analogii PH-RH apar la 15-20% dintre femei
.Ratele de sarcină variază
de la 20 la 52%.

Contraindicații ale terapiei hormonale
endometrioza - alergie polivalenta
- sensibilitate crescută la anumite medicamente
- tromboză. sindromul de hipercoagulabilitate
- sarcina. alăptarea
- combinație de E. cu fibroame uterine (cu excepția estrogenului monofazic - progestative și agoniști GnRH)
- boli ale glandelor mamare (cu excepția gestagenelor.
tamoxifen. agonişti GnRH)
- porfirie
- boli ale ficatului
- boli de sânge

- sângerare din tractul genital de etiologie necunoscută
- herpes. icterul sarcinii.otoscleroza
mâncărime severă
- displazie a epiteliului colului uterin și canalului cervical
- tumori ale anexelor uterine
- boli de rinichi în stadiul de decompensare a funcției lor
- Diabet
- tireotoxicoza
- GB (etapa 11-B)
- boli ale organelor vizuale (glaucom)
- boli organice ale sistemului nervos central si stari maniaco-depresive
- tumori maligne de orice localizare

Terapie auxiliară - imunocorecție
- medicamente antioxidante
- terapie simptomatică
- inhibitori de prostaglandine
- tratamentul bolilor concomitente
- terapie desensibilizantă
- corectarea tulburărilor psihosomatice și nevrotice

Pentru a normaliza starea imunitară, utilizați: levamisol. splenina
.Are efect imunomodulator
stimularea glandei timus (dispozitiv
„Undaterm”, 10 proceduri) și iradierea cu laser intravasculară a sângelui.
Din cauza insuficienței sistemului antioxidant al organismului, este necesară terapia
Trebuie să pornim HBO. acetat de tocoferol. unithiol cu acid ascorbic.
picnogenol etc.
Reabilitare - terapie restaurativă
- după intervenție chirurgicală, efectuați terapia antirecădere timp de 6-12 luni
- factori de stațiune (radon și ape iodate cu brom)
- observare dispensară dinamică
(o examinare la fiecare 3 luni de către un ginecolog)

Vă mulțumim pentru atenție.

Literatură. 1. Serov V.N. Kira E.F. Ginecologie. Ghid pentru medici. Moscova 2008 2 Strizhakov A.N. Davydov A.I.

Medicii ginecologi. Tutorial. M.2009
an
3. Aylamazyan E.K. Ryabtseva I.T. Asistență de urgență pt
conditii extreme in ginecologie. M. 2003 ENDOMETRIOZA

Academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii, profesor, doctor în științe medicale
Ozolinya Lyudmila Anatolyevna

Plan de prezentare

Definiție și clasificare
Factori de risc
Etiologie
Patogeneza
Manifestari clinice
Diagnosticare
Tratament

Endometrioza -

O boală imunodependentă dishormonală caracterizată prin proliferarea benignă a țesuturilor asemănătoare cu endometrul, dar situată în afara cavității uterine.

Clasificarea endometriozei:

Extragenital
Genital

Extraperitoneal:

Genitale externe
vagin
Partea vaginală a colului uterin
Regiunea retrocervicală

Clasificarea adenomiozei (B.I. Zheleznov, A.I. Strizhakov, 1985):

am grad– germinarea membranei mucoase în miometru până la adâncimea unui câmp vizual la mărire mică la microscop
gradul II– deteriorarea de până la ½ grosime a peretelui uterin
gradul III– întregul strat muscular este implicat în proces

Clasificarea histologică a adenomiozei:

Glandular
Stromal

Factori de risc pentru dezvoltarea endometriozei:

Diagnosticul endometriozei

Tabloul clinic (plângeri, anamneză)
Examen ginecologic

Metode suplimentare de examinare

Oncocitologie din colul uterin, din cavitatea uterină
Colposcopie
Orientul Îndepărtat rusesc
Ecografie
Histeroscopie
Laparoscopie
Metode cu raze X
Sigmoidoscopie, colonoscopie
CT
Consultații ale specialiștilor înrudiți

Plan de tratament în 3 pași pentru endometrioză

Etapa I

Terapie complexă cu accent pe terapia hormonală

Endoscopie repetată pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului

Terapie medicamentoasă complexă pentru endometrioză

Relevanța problemei. În ultimele decenii, problema endometriozei a căpătat o importanță deosebită. Motivele pentru aceasta sunt frecvența tot mai mare a acestei patologii.Ea ocupă locul 3 după bolile inflamatorii ale tractului gastrointestinal și fibroamele uterine (8-15% dintre femeile menstruale) - în ultimii ani, cu diagnosticul îmbunătățit al bolii, în special la pacientele tinere cu algodismenoree, frecvența bolii endometrioide este de 17% și ajunge la 30% la cei care au nevoie de operații ginecologice

Principalele teorii ale dezvoltării endometriozei sunt originea substratului patologic din endometru (implantare, limfogenă, hematogenă, diseminare iatrogenă) metaplazie a epiteliului (peritoneu) tulburări ale embriogenezei cu reziduuri anormale tulburări ale homeostaziei hormonale modificări ale echilibrului imunitar caracteristicile interacțiunii intercelulare

Patogeneza Principalii factori patogenetici ai endometriozei includ fluxul retrograd de sânge menstrual care conține elemente endometriale viabile prin trompele uterine în cavitatea pelviană, introducerea celulelor endometriale în diferite organe și proliferarea lor duce la formarea de focare și implanturi de endometrioză.

Tulburări hormonale (stimulare ridicată a estrogenului, anovulație, hipofuncție a corpului galben) - disfuncție a sistemului imunitar și răspuns biologic afectat al celulelor endometriale la hormonii sexuali, caracteristici constituționale - ereditare care sunt asociate cu apariția formelor congenitale de endometrioză la tineri și tineri

Tensiunea prelungită a reacțiilor protector-adaptative și o scădere a rezistenței nespecifice a organismului (la femeile cu hepatită cronică de diverse etiologii și localizări, modificări morfologice ale miometrului care apar în legătură cu intervenții intrauterine frecvente și operații chirurgicale asupra organelor genitale - insuficiență a sistemului antioxidant al organismului - disfuncție a ficatului și a pancreasului.

După distribuția și profunzimea leziunilor tisulare prin endometrioză, acestea se disting: gradul I - leziuni superficiale unice. Gradul II: leziuni ceva mai profunde. Gradul III: multe focare profunde de endometrioză, chisturi endometrioide mici ale unuia sau ambelor ovare, aderențe peritoneale subțiri. Gradul IV Multe leziuni profunde, chisturi ovariene endometrioide mari bilaterale, aderențe dense ale organelor, invazie a vaginului sau a rectului.

PRINCIPALE SIMPTOME CLINICE ALE ENDOMETRIOZEI I. Principalul simptom al endometriozei este durerea în timpul menstruației dispareunia (durerea în timpul activității sexuale) - 26-70% durerea iradiază în vagin, rect, perineu durerea în timpul defecației durerea reduce capacitatea de lucru Nu există întotdeauna o corelația dintre dimensiunea leziunii și sindromul dureros.

PRINCIPALE SIMPTOME CLINICE ALE ENDOMETRIOZEI II. Disfuncții menstruale, algodismenoree, menoragie, sângerări pre și postmenstruale. Tulburări MF în funcție de localizarea focarelor de endometrioză Algodismenoree progresivă (cu endometrioză intrauterină cu afectare a istmului, endometrioză a ovarelor, peritoneu pelvin, ligamente uterosacrale, endometrioză retrocervicală cu afectare a țesutului perirectal și a peretelui rectal). Menometroragie (cu endometrioză intrauterină și adenomioză în combinație cu fibroame uterine). Sângerări înainte și după menstruație, sângerări de contact (cu endometrioză ovariană și adenomioză uterină). Menstruație neregulată (cu o combinație de endometrioză ovariană și boală sclerochistică).

PRINCIPALE SIMPTOME CLINICE ALE ENDOMETRIOZEI III. Există o ușoară creștere a dimensiunii organelor afectate (uter și ovar) sau a focarelor extragenitale de endometrioză în ajunul și în timpul menstruației. Boala se caracterizează printr-un curs lung, adesea progresiv. Regresia spontană este posibilă în perioada postmenopauză.

PRINCIPALE SIMPTOME CLINICE ALE ENDOMETRIOZEI IV Infertilitate (depistata cu o frecventa de % in timpul examenului laparoscopic la pacientii care sufera de infertilitate si cu o frecventa de 6-7% la femeile fertile).

Starea funcțională a sistemului pituitaro-ovarian în endometrioză este o creștere a nivelurilor bazale și a secreției fără vârf de LH; - niveluri bazale normale sau crescute de FSH; - raportul LH/FSH de la 2,37 la 2,63; - hiperestradiolemie; - hipoprogesteronemia; - hipertestosteronemie la pacientii cu un scor de hirsut mai mare de 8 puncte; - o scădere de 2 ori a indicelui de estradiol/testosteron.

Endometrioza uterului (adenomioza) etapa 1 - germinarea endometriozei la o adâncime mică, procesul este limitat la submucoasa corpului uterin. Etapa 2: procesul se extinde la mijlocul grosimii miometriale. Gradul 3 - răspândirea procesului patologic pe toată grosimea miometrului până la acoperirea sa seroasă. Implicarea de gradul 4 a peritoneului parietal și a organelor învecinate în proces.

Endometrioza ovariană. Gradul 1: focare mici de endometrioză pe suprafața ovarelor și pe peritoneul pungii posterioare a lui Douglas. Chist endometrioid unilateral de gradul 2 cu un diametru de până la 5-6 cm, aderențe în zona anexelor uterine. Chisturi endometrioide de gradul 3 ale ambelor ovare (diametru mai mare de 5-6 cm), focare de endometrioză pe suprafața seroasă a uterului, trompe uterine, peritoneu pelvin, aderențe pronunțate. Chisturi bilaterale de gradul 4 de dimensiuni mari cu trecerea procesului la organele învecinate.

Diagnosticul endometriozei Examen ginecologic în timp în timpul și în afara menstruației; Test de sânge clinic general; Test biochimic de sânge și determinarea hormonilor (FSH, LH, PL, E); Studiu oncocolpocitologic; imunograma; Histeroscopie, colposcopie, cistoscopie, irigoscopie, sigmoidoscopie; Ecografia organelor pelvine; Examen histologic; radiografie a coloanei vertebrale lombare; Determinarea markerilor tumorali; CT și SCT ale organelor pelvine; Laparoscopie cu cromotubare; Laparotomie în cazuri selectate. Lista finală a studiilor pentru endometrioză

Determinarea oncoantigenelor CA 19-9, CEA și CA 125 (RAMS) La indivizii sănătoși, concentrația de CA este în medie de 13,1 U/ml, la pacienții cu endometrioză - în medie 29,5 U/ml; Concentrația de CA 125 la indivizii sănătoși este de 8,3 U/ml, cu endometrioză - în medie 27,2 U/ml; Conținutul de CEA (antigen carcinoembrionar) în serul sanguin al indivizilor sănătoși este de 1,3 ng/ml, cu endometrioză – 4,3 ng/ml.

Principalul simptom al endometriozei este durerea; Alte cauze ale durerii pelvine ar trebui excluse; În timpul unui examen ginecologic se observă sensibilitate și durere a spațiului retrouterin cu sau fără compactări. Metodele de cercetare cu ultrasunete nu sunt întotdeauna informative; Markerul tumoral CA 125 poate crește în alte tumori benigne și maligne. Prin urmare, una dintre principalele metode pentru diagnosticul final al endometriozei astăzi este laparoscopia.

Tratamentul endometriozei Metoda chirurgicală de tratare a endometriozei a fost și rămâne singura care vă permite să îndepărtați mecanic sau să distrugeți folosind energie (laser, electro-, crio-, ultrasunete) substratul morfologic al endometriozei în sine. O combinație de metodă chirurgicală și terapie de modulare hormonală pentru formele comune ale bolii, incertitudinea cu privire la îndepărtarea completă a leziunii sau un risc ridicat de recidivă. imunomodulatoare

Terapia hormonală Principiul principal al terapiei medicamentoase pentru endometrioză este suprimarea secreției de estradiol de către ovare. Gradul și durata de suprimare a funcției ovariene determină eficacitatea terapiei hormonale. O scădere a nivelului de estradiol din sângele periferic sub 40 picograme/ml indică o suprimare adecvată a funcției ovariene. Progestative: noretisteron, duphaston, orgametril Antigestagen: mefepristonă, geststrinonă (nemestran).

Eficiență: Modificările atrofice ale leziunilor endometrioide apar din cauza scăderii circulației sanguine, care este confirmată prin examinarea histologică a biopsiilor prelevate înainte și după tratament. Dintre simptomele clinice, mai întâi dispare dismenoreea, apoi durerea neasociată cu menstruația și după 3-4 luni. și dispareunie. La sfârșitul cursului de tratament, intensitatea sindromului durerii scade de 4 ori. Tratamentul este eficient pentru endometrioza peritoneală și endometrioza ovariană superficială în combinație cu metoda chirurgicală principală.